Осложнениями аденомы предстательной железы являются уретрит, цистит, простатит, везикулит, эпидидимит, острый и хронический пиелонефрит, почечная недостаточность. Длительная, часто возникающая задержка мочи ведет к перерастяжению и перерождению стенок мочевого пузыря, зиянию устья мочеточников и, как следствие, к двухстороннему уретрогидронефрозу и хронической почечной недостаточности. Цистит и разрыв в хирургической капсуле над аденомой являются наиболее частыми причинами наличия макроскопической гематурии у больных аденомой. Но не следует забывать и о возможности сочетания заболевания с опухолью мочевого пузыря.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ВИДЫ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кроме развития воспалительных осложнений при аденоме предстательной железы, тесно связанных с наличием застойных процессов и активизацией сапрофитной микрофлоры, таких как уретрит, цистит, простатит, везикулит, эпидидимит, острый и хронический пиелонефрит, почечная недостаточность, наиболее грозным осложнением можно считать рак предстательной железы. Заболеваемость раком предстательной железы в нашей стране составляет в среднем от 2 до 4 % (Маринбах Е. Б., 1975, Тиктинский О. Л., 1990). В то же время отмечено, что раком предстательной железы гораздо чаще болеют европейцы и американцы, нежели народы азиатского континента. На сегодняшний день трудно определить, с чем конкретно это связано: с характером питания, национальной культурой, образом жизни или с чем?то иным. Рак предстательной железы обычно возникает у людей, возраст которых старше 50–60 лет. У молодых людей он встречается редко. Исключение составляет саркома предстательной железы. Это редко встречающееся заболевание поражает молодых людей и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают с эмбриональной этиологией опухоли. Среди вероятных причин возникновения рака предстательной железы можно выделить следующие ведущие:

1) эндокринный дисбаланс;

2) наличие генетической предрасположенности;

3) наличие в анамнезе прогрессирующей аденомы предстательной железы;

4) влияние канцерогенных факторов.

Среди механизмов развития рака предстательной железы, по мнению Гаспаряна А. М. и Портного А. С. (1970), основное значение принадлежит повышению активности гипоталамо?гипофизарной системы с последующим изменением гормонообразования в надпочечниках и половых железах, развитием атипичных эпителиальных клеток ацинусов и со временем образованием узлов рака. В настоящее время установлено также, что повышенное содержание простатического специфического антигена в сыворотке крови мужчин может рассматриваться как маркер рака предстательной железы. При этом механизм нарастания данного антигена при раке был описан Peehl D. M. и Steiner M. S. в 1995 г. С возрастом у мужчин выработка фермента дигидротестостерона (5?альфа?редуктазы) в предстательной железе увеличивается. Дигидротестостерон в свою очередь индуцирует в клетках железы синтез инсулиноподобного фактора роста. Образовавшиеся в достаточном количестве дигидротестостерон и инсулиноподобный фактор роста действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальных клеток простаты, усиливая в них синтез РНК белков, в том числе простатического специфического антигена. Таким образом, повышенное содержание дигидротестостерона в простате вполне может быть одним из пусковых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов. Какие же бывают виды рака предстательной железы? В зависимости от формы, характера, расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительно?тканного компонентов гистологически различают ряд видов рака. Если рак предстательной железы возникает из железистого эпителия, его называют аденокарцинома, если из плоского эпителия – плоскоклеточный. Тубулярный рак развивается из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых может находиться секрет. Альвеолярный рак возникает за счет концевых отделов ветвящихся желез. Это так называемые дифференцированные формы рака. К малодифференцированным формам рака будут относиться анапластическая аденокарцинома, характеризующаяся изменениями внутриклеточных структур, формой и размерами клеток, а также солидный (клетки которого располагаются пластами или тяжами, разделенными прослойками соединительной ткани) и скиррозный (когда опухоль становится очень твердой, фиброзной за счет преобладания соединительно?тканной стромы над опухолевыми клетками) раки. К недифференцированной форме рака предстательной железы относится полиморфноклеточный рак, характеризующийся различными по форме и размерам клетками и обычно большим количеством делящихся клеток. Метастазы при раке предстательной железы разносятся гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфоузлы, печень, легкие, костную ткань (в основном кости таза). По данным Тиктинского О. Л. (1990), при раке предстательной железы отмечается определенная закономерность: метастазы в лимфатические узлы не сочетаются с метастазированием в костную ткань. При постановке заключения «рак предстательной железы» врач обычно указывает следующие характеристики этой опухоли: величина первичной опухоли, наличие метастаз в региональных лимфатических узлах, появление отдаленных метастазов. Для удобства обозначения приняты сокращенные знаки. Символом Т (Tumor) обозначают распространение опухоли. Символом N (Nodulus) – состояние региональных лимфатических узлов. Символом М (Metastasis) – наличие или отсутствие отдаленных метастаз. Степень распространения опухолевого процесса обозначают добавлением к буквенному обозначению цифр. В сомнительных случаях, когда нельзя исключить, но и одновременно точно установить опухоль, наличие и распространенность метастаз, дополнительно вводится буквенное обозначение в виде – х. Так, Т₀ указывает, что опухоль предстательной железы не определяется. Т₁ обозначает, что опухоль небольших размеров (меньше половины предстательной железы) и окружена неизмененной тканью. При Т₂ поражена большая половина предстательной железы, но при этом ее деформация и увеличение отсутствуют. Т₃ – опухоль не только вызвала увеличение предстательной железы, но и ее деформацию, однако она не вышла за пределы капсулы. При Т₄ отмечается прорастание капсулы, окружающих тканей и органов. Тх – нельзя исключить рак предстательной железы. При оценке состояния регионарных лимфатических узлов обозначение N_O используют при отсутствии метастаз в регионарных подвздошных и паховых лимфоузлах. Обозначение N₁ указывает на то, что имеются отдельные метастазы в подвздошных и (или) паховых лимфоузлах. Nх – указывает на то, что установить по данным обследования наличие или отсутствие метастаз в регионарные лимфоузлы невозможно. Символ М_O указывает, что отдаленных метастаз у больного нет, символ M_l – что отдаленные метастазы в костях, М₂ – метастазы в костях и других органах, Mх – нельзя исключить наличие метастаз.

ПРИЗНАКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

К основным клиническим проявлениям рака предстательной железы можно отнести следующие три основные жалобы, предъявляемые больными: боль, нарушения при мочеиспускании, гематурия (наличие крови в моче). Выраженность этих симптомов напрямую зависит от стадии заболевания. Так, на первых стадиях (Т₁, Т₂, Т₃) больные отмечают боль ноющего характера в промежности, как правило, снимающуюся приемом анальгетиков. Болевой синдром обусловлен давлением опухоли на капсулу железы, в которой в значительной степени расположены нервные окончания. Далее, в четвертой стадии (Т₄), болевой синдром, связанный с прорастанием опухоли в капсулу и соседние ткани, постепенно нарастает и становится постоянным. Снятие боли возможно только при использовании сильных наркотических препаратов. Особо следует сказать и о болевом синдроме, наступающем при метастазировании в костную ткань (кости таза, позвоночник, шейка бедра и т. д.) и иногда являющемся единственным проявлением рака предстательной железы. Нарушения мочеиспускания при отсутствии в анамнезе аденомы предстательной железы начинают появляться, как правило, на третьей стадии (Т₃). Анатомо?физиологически они связаны с наличием деформации в железе, которая сдавливает предстательную часть мочеиспускательного канала. Появление крови в моче отмечается на четвертой стадии заболевания (Т₄) и связано с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. При прорастании устьев мочеточника больные могут отмечать и клинические симптомы, характерные для пиелонефрита и почечной недостаточности. При прорастании в прямую кишку – свежую кровь в кале. Если опухоль предстательной железы прорастает в окружающую ткань, возможен и лимфостаз с дальнейшими последствиями.

ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ректальная пальцевая диагностика в объективном обследовании больного с заболеваниями предстательной железы до сих пор является ведущим приемом исследования. При наличии у больного опухоли врач может обнаружить очень плотную, увеличенную, асимметричную, иногда с тяжистыми проростами предстательную железу. Ректальная пальцевая диагностика должна быть обязательно включена в профилактический осмотр мужчин старше 40 лет, так как позволяет выявлять ранние формы рака предстательной железы. В то же время особенно увлекаться пальцевым исследованием при наличии опухоли не рекомендуется, так как это может привести к метастазированию опухоли (Тиктинский О. Л., 1990). Клинические лабораторные исследования крови при раке предстательной железы малоинформативны и в основном дают информацию о последствиях четвертой (Т₄) заключительной стадии, когда наблюдается прорастание опухолью органов и тканей. В то же время использование гетерогенного двухступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun?Test PSA) определения в сыворотке крови простатического специфического антигена в современной дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы играет весьма существенную роль. Этот метод является и крайне необходимым для повышения точности диагностики рака и оценки степени распространенности опухолевого процесса (Кушлинский Н. Е. с соавт., 1998). Другие иммунологические методы, основанные на исследовании факторов клеточного иммунитета (тест на миграцию макрофагов, количественное определение Т?лимфоцитов, оценка функционального состояния активности Т?лимфоцитов в реакции бласттрансформации под воздействием митогенов), также способствуют уточнению диагноза рака предстательной железы, но являются более трудоемкими и длительными. Определение в сыворотке крови больных раком предстательной железы повышенного уровня кислой и щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы не может быть строго специфичным, так как зависит от многих факторов (возраста, степени поражения тканей и т. п.) и играет меньшую роль в диагностике и дифференциальной диагностике опухоли. Обнаружение при исследовании в моче нативной крови, повышенного уровня гидроксипролина может дать дополнительную информацию в пользу опухоли железы. Вместе с тем обнаруженные изменения в общем анализе мочи не носят специфического характера и чаще зависят от вторичных воспалительных изменений в почках и мочевом пузыре. Важным лабораторно?диагностическим исследованием при раке предстательной железы является цитологическое изучение ее секрета, позволяющее выявить в последнем наличие атипичных клеток. Среди инструментальных методов диагностики рака предстательной железы следует выделить ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, радиоизотопное и рентгенологическое исследования, урографию, биопсию. Ультразвуковое сканирование, особенно трансректальная сонография, позволяют не только определить размеры, конфигурацию железы, но и четко видеть соотношение железистой и соединительной ткани в ней. Компьютерная томография рака предстательной железы дает возможность исследователю выявить степень и объем поражения органа. Радионуклидное исследование с использованием изотопов элементов Р?32, Zn?65 и 69 позволяет не только судить о раке железы, но и дифференцировать его с аденомой. Существенное значение в диагностике рака, особенно его метастаз, играет проводимое рентгенологическое исследование, позволяющее иногда ранее других методов диагностировать заболевание. Внутривенная экскреторная урография по оценке дефекта наполнения мочевого пузыря также способствует диагностике и дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы. Очень часто для морфологической (гистологической) оценки опухоли предстательной железы и определения степени ее злокачественности урологи прибегают к проведению биопсии. Пункцию железы проводят либо трансректально, либо со стороны промежности.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В лечении рака предстательной железы различают консервативные (гормоно– и химиотерапию), оперативные и лучевые методы, а также сочетание последних. В гормонотерапии рака предстательной железы различают 3 подхода.

Первый основан на применении аналогов женских половых гормонов, уменьшающих поступление андрогенов в кровь. Такое лечение проводят после гистологического исследования при высоко– или малодифференцированных опухолях. При недифференцированных опухолях оно не показано. В основном в лечении используют 2 препарата: «Синэстрол» и «Диэтилстильбэстрол» («Фосфэстрол»). Перед началом лечения проводится рентгеновское облучение каждой молочной железы дозой 16 Дж/кг, так как женские гормоны вызывают феминизацию мужчин. «Синэстрол» назначают курсом до 2 месяцев, в следующих дозах: первые 2 недели по 80 мг/кг, далее – по 40 мг/кг. «Фосфэстрол» также назначают курсом до 2 месяцев, в первые 2 дня по 250 мг, затем 2 недели по 500 мг ежедневно, следующие 3–4 недели по 500 мг 2 раза в неделю, далее в той же дозе 1 раз в неделю.

Второй подход в гормонотерапии основан на снижении выработки половых гормонов путем воздействия на надпочечники. В данном случае чаще всего используют препарат «Хлортрианизен». «Хлортрианизен» назначают курсом до 2 месяцев, первые 2 недели по 60–70 мг в день, далее по 10–15 мг.

Третий подход в лечении рака предстательной железы основан на воздействии на систему «гипоталамус – аденогипофиз». Здесь чаще всего применяют препарат «Гестаген». В последнее время накопилось много информации об эффективности использования нового пролонгированного препарата – «Простапа» (Япония), обеспечивающего постепенный выход в кровь лейпрорелина ацетата, синтезируемого в норме в гипоталамусе и снижающего секрецию в организме гонадотропина. В отличие от препаратов орхиэктомии, приводящих к возникновению психо?сексуальных проблем, и дериватов эстрогена, влияющих на деятельность сердечно?сосудистой системы, «Простап» лишен этих недостатков. При наличии у больных метастаз в органы и кости показано применение 5?фторурацила, циклофосфанамида или метотрексата.

Хирургическое лечение при раке предстательной железы проводится с учетом проведенной биопсии. При недифференцированном раке, не чувствительном к гормонотерапии, оперативное вмешательство в основном направлено на раннее удаление пораженной предстательной железы, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря. Простатэктомию лучше проводить на начальных стадиях развития опухоли (Т₁, Т₂), так как это ведет даже к более длительному, чем при гормонотерапии, сохранению жизни больных. Для бескровного иссечения предстательной железы и удаления опухолей в урологии все шире начинают внедряться лазеры. У больных с Т₃ и Т₄ стадиями рака предстательной железы часто проводится лучевая терапия в дозах 70–100 Дж/кг.

За рубежом часто пользуются сочетанным оперативно?лучевым методом. Прогноз при раке предстательной железы во многом зависит от раннего выявления данного заболевания и своевременно начатого лечения.